Vinzenz Krankenhaus Hannover
Zertifizierung eines Brustzentrums

Erfolgreiche Begleitung zur Zertifizierung nach den Anforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) und der Deutschen Gesellschaft für Senologie (DGS) sowie nach DIN EN ISO 9001. Für die Zertifizierung von Brustzentren in Deutschland haben die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) und die Deutsche Gesellschaft für Senologie (DGS) gemeinsame Anforderungen an Brustzentren veröffentlicht. Nur wenn eine Klinik diese Anforderungen erfüllt, erhält sie auch das Gütesiegel.

Beratungsleistungen bei dem Vinzenzkrankenhaus mit Begleitung zur Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001

In Deutschland erkranken jährlich rund 47.000 Frauen an Brustkrebs, ca. 17.800 sterben daran. Zahlen und Ergebnisse aus anderen europäischen Ländern legen Defizite in der Früherkennung und der Behandlung in Deutschland nahe. Die damit gestiegenen Anforderungen an die Qualitätsstandards in der Diagnostik und der Therapie von Brustkrebs sowie eine wirksame und nachhaltige Kommunikation in Sachen Vorsorge und Früherkennung von Krebserkrankungen werden im Rahmen der Informationsoffensive der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. aufgenommen und fortgeführt.

Für die Zertifizierung von Brustzentren in Deutschland haben die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) und die Deutsche Gesellschaft für Senologie (DGS) im April 2003 gemeinsame Anforderungen an Brustzentren veröffentlicht. Nur wenn eine Klinik diese Anforderungen erfüllt, erhält sie auch das Gütesiegel. So verlangt etwa das Verfahren der Fachgesellschaften den Nachweis, dass das Brustzentrum ein allgemein anerkanntes Qualitätsmanagementsystem (DIN ISO 9001 oder KTQ) eingeführt hat, das von einer – von der Fachgesellschaft unabhängigen – Zertifizierungsgesellschaft überprüft und jährlich neu abgefragt wird. Weitere Anforderungen, die ein zertifiziertes Brustzentrum erfüllen muss, sind zum Beispiel die hohe Anzahl an Brustkrebsoperationen (über 100 primäre Mammakarzinomfälle) und die geforderten Brustoperationen pro Operateur (jährlich mind. 50 Operationen je Operateur). Die enge, vertraglich fixierte Zusammenarbeit mit anderen Fachleuten aus der Radiodiagnostik, Pathologie, Strahlentherapie, Humangenetik oder Onkologie ist eine weitere Voraussetzung für die Zertifizierung. Durch eine Zertifizierung wird die hohe Versorgungsqualität von Brustkrebspatientinnen nachgewiesen und darüber hinaus weiter verbessert – beispielsweise durch die Anwendung und ständige Weiterentwicklung der S3-Leitlinien der Fachgesellschaften DKG und DGS.

Projektziel

Vorrangiges Projektziel war die erfolgreiche Einführung eines QM-Systems nach der DIN EN ISO 9001 sowie die Erfüllung der Anforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) und der Deutschen Gesellschaft für Senologie (DGS) innerhalb von 6 Monaten ab Projektstart bis zum gemeinsamen Audit durch die Zertifizierungsgesellschaften.

Vorgehensweise

Der Aufbau eines datenbankgestützten Systems wurde zur schnellen und effizienten Erreichung der gewünschten Ziele durch sycat IMS beratend begleitet. Zur Unterstützung wurde die Prozessmanagementsoftware sycat eingesetzt. Zunächst wurde in Mitarbeiter-Workshops ein Patientinnenpfad aus mehreren Pfadabschnitten in der sycat-Datenbank dokumentiert. Die Pfadabschnitte stellen den Weg der Diagnostik und Therapie einer Patientin im Brustzentrum dar. Das Brustzentrum arbeitet inner- und außerhalb der Klinik mit Kooperationspartnern zusammen. Um die Zusammenarbeit an diesen Schnittstellen zu optimieren, wurden auch die Kooperationspartner im Patientinnenpfad abgebildet und in die einzelnen Pfadabschnitten integriert.

Daraufhin folgte die Analyse der Abweichungen von den Anforderungen der DKG/DGS sowie der DIN EN ISO 9001. Dafür wurden die Schwachstellen sowohl aus Sicht der zu erfüllenden Normen und Standards als auch aus Sicht der Mitarbeiter und Führungskräfte festgestellt und gemeinsam Maßnahmen innerhalb eines Kernteams zu ihrer Beseitigung definiert. Bei der Erhebung des Patientinnenpfades sowie der Maßnahmenplanung wurden bereits die von der DKG und der DGS geforderten Organisations-, Qualitäts- und Leistungskennzahlen berücksichtigt.

Neben dieser Dokumentation des Patientinnenpfades wurden für das Organisationshandbuch weitere Dokumente erstellt und zusammen mit den bereits vorhandenen Dokumenten den Pfadabschnitten zugeordnet. Den Nutzern wurde die komplette Systemdokumentation über das Intranet zur Verfügung gestellt. Dadurch ist die Aktualisierung nun sehr zeitnah und ohne Papierflut zu bewältigen. Die Fertigstellung des Erhebungsbogens der DKG/DGS und ein Voraudit rundeten die Vorbereitungsphase auf die Zertifizierung ab.

Ausschnitt aus dem Pfadabschnitt Brustsprechstunde

Ergebnisse

Die Zertifizierung sowohl nach der DIN EN ISO 9001 als auch nach den Anforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) und der Deutschen Gesellschaft für Senologie (DGS) wurden zeitgerecht und ohne Abweichungen erreicht. Diese Zertifikate bestätigen die engagierte Versorgung von Frauen mit Brusterkrankungen im Vinzenzkrankenhaus Hannover und garantieren eine ständige Qualitätskontrolle für Diagnostik, Therapie und Nachsorge. Gleichzeitig erzielte das Projekt auch klinikintern unmittelbaren Nutzen, den die Beteiligten vor allem mit folgenden Punkten zum Ausdruck brachten:

• Transparenz über Tätigkeiten im Brustzentrum
• Alle Prozesse, eindeutiger Informationsaustausch
• Vermeidung von Reibungsverlusten, Schaffung klarer Regelungen
• Sicherheit im Handeln für alle Mitarbeiter
• Sichern von Erfahrung und Wissenspotenzial der Mitarbeiter
• Freisetzung und Steigerung von Ressourcen
• klare Benennung von Schwachstellen/Potenzialen
• Steigerung der Versorgungsqualität für Patientinnen
• Steigerung des professionellen Ansehens
• Steigerung der Wettbewerbsfähigkeit
• Aufdeckung und Optimierung von internen und externen Schnittstellen
• Einsatz der Software sycat – durch die der Patientinnenpfad weitergepflegt und
• auf andere Diagnosen übertragen werden kann
• Deutliche Reduzierung der Papierflut